ರೋಗಿಯ ಸುರಕ್ಷತೆಯನ್ನು ಖಾತರಿಪಡಿಸುವುದು: ಚಿರೋಪ್ರಾಕ್ಟಿಕ್ ಕ್ಲಿನಿಕ್‌ನಲ್ಲಿ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಅಪ್ರೋಚ್

by ಡಾ ಅಲೆಕ್ಸ್ ಜಿಮೆನೆಜ್ | ಚಿರೋಪ್ರಾಕ್ಟಿಕ್, ಚಿರೋಪ್ರಾಕ್ಟಿಕ್ ಪರೀಕ್ಷೆ, ಚಿರೋಪ್ರಾಕ್ಟಿಕ್ ನ್ಯೂಸ್, ದೀರ್ಘಕಾಲದ ನೋವು, ಇಮೇಜಿಂಗ್ ಮತ್ತು ಡಯಾಗ್ನೋಸ್ಟಿಕ್ಸ್, ಚಿಕಿತ್ಸೆಗಳು

ಚಿರೋಪ್ರಾಕ್ಟಿಕ್ ಕ್ಲಿನಿಕ್ನಲ್ಲಿನ ಆರೋಗ್ಯ ವೃತ್ತಿಪರರು ನೋವಿನಲ್ಲಿರುವ ವ್ಯಕ್ತಿಗಳಿಗೆ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ತಡೆಗಟ್ಟಲು ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ವಿಧಾನವನ್ನು ಹೇಗೆ ಒದಗಿಸುತ್ತಾರೆ?

ಪರಿಚಯ

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳು ವಾರ್ಷಿಕವಾಗಿ 44,000–98,000 ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾದ ಅಮೇರಿಕನ್ ಸಾವುಗಳಿಗೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು ಮತ್ತು ಇನ್ನೂ ಹೆಚ್ಚಿನವು ದುರಂತ ಗಾಯಗಳಿಗೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು. (ಕೊಹ್ನ್ ಮತ್ತು ಇತರರು, 2000) ಇದು ಆ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಏಡ್ಸ್, ಸ್ತನ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಮತ್ತು ವಾಹನ ಅಪಘಾತಗಳಿಂದ ವಾರ್ಷಿಕವಾಗಿ ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದ ಜನರ ಸಂಖ್ಯೆಗಿಂತ ಹೆಚ್ಚು. ನಂತರದ ಸಂಶೋಧನೆಯ ಪ್ರಕಾರ, ಸಾವಿನ ನಿಜವಾದ ಸಂಖ್ಯೆಯು 400,000 ಕ್ಕೆ ಹತ್ತಿರವಾಗಬಹುದು, ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳು US ನಲ್ಲಿ ಸಾವಿಗೆ ಮೂರನೇ ಸಾಮಾನ್ಯ ಕಾರಣವಾಗಿದೆ. ಆಗಾಗ್ಗೆ, ಈ ತಪ್ಪುಗಳು ಅಂತರ್ಗತವಾಗಿ ಕೆಟ್ಟ ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೃತ್ತಿಪರರ ಉತ್ಪನ್ನವಲ್ಲ; ಬದಲಿಗೆ, ಅವು ಅಸ್ಥಿರವಾದ ಪೂರೈಕೆದಾರರ ಅಭ್ಯಾಸ ಮಾದರಿಗಳು, ಅಸಮಂಜಸವಾದ ವಿಮಾ ನೆಟ್‌ವರ್ಕ್‌ಗಳು, ಸುರಕ್ಷತಾ ಪ್ರೋಟೋಕಾಲ್‌ಗಳ ಕೊರತೆ ಅಥವಾ ಅನುಪಸ್ಥಿತಿ, ಮತ್ತು ಅಸಂಘಟಿತ ಆರೈಕೆಯಂತಹ ಆರೋಗ್ಯ ರಕ್ಷಣಾ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯೊಂದಿಗಿನ ವ್ಯವಸ್ಥಿತ ಸಮಸ್ಯೆಗಳ ಫಲಿತಾಂಶವಾಗಿದೆ. ಇಂದಿನ ಲೇಖನವು ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಸೆಟ್ಟಿಂಗ್‌ನಲ್ಲಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷವನ್ನು ತಡೆಗಟ್ಟುವ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ವಿಧಾನವನ್ನು ನೋಡುತ್ತದೆ. ದೀರ್ಘಕಾಲದ ಸಮಸ್ಯೆಗಳಿಂದ ಬಳಲುತ್ತಿರುವ ವ್ಯಕ್ತಿಗಳಿಗೆ ಸಹಾಯ ಮಾಡಲು ವಿವಿಧ ಪೂರ್ವಚಿಕಿತ್ಸೆಗಳಲ್ಲಿ ಪರಿಣತಿ ಹೊಂದಿರುವ ಸಂಬಂಧಿತ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಪೂರೈಕೆದಾರರನ್ನು ನಾವು ಚರ್ಚಿಸುತ್ತೇವೆ. ಅವರ ಸಂಬಂಧಿತ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಪೂರೈಕೆದಾರರಿಗೆ ಬಹಳ ಮುಖ್ಯವಾದ ಮತ್ತು ಸಂಕೀರ್ಣವಾದ ಪ್ರಶ್ನೆಗಳನ್ನು ಕೇಳಲು ಅವಕಾಶ ನೀಡುವ ಮೂಲಕ ನಾವು ನಮ್ಮ ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ಮಾರ್ಗದರ್ಶನ ನೀಡುತ್ತೇವೆ. ಡಾ. ಅಲೆಕ್ಸ್ ಜಿಮೆನೆಜ್, DC, ಈ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ಸೇವೆಯಾಗಿ ಮಾತ್ರ ಬಳಸಿಕೊಳ್ಳುತ್ತಾರೆ. ಹಕ್ಕುತ್ಯಾಗ

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಿಸುವುದು

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ತಡೆಗಟ್ಟುವ ಕುರಿತು ಯಾವುದೇ ಸಂಭಾಷಣೆಯಲ್ಲಿ ಯಾವ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷವು ಅತ್ಯಂತ ನಿರ್ಣಾಯಕ ಹಂತವಾಗಿದೆ ಎಂಬುದನ್ನು ನಿರ್ಧರಿಸುವುದು. ಇದು ತುಂಬಾ ಸುಲಭವಾದ ಕೆಲಸ ಎಂದು ನೀವು ಊಹಿಸಬಹುದು, ಆದರೆ ನೀವು ಬಳಸಲಾದ ಪರಿಭಾಷೆಯ ವ್ಯಾಪಕ ಶ್ರೇಣಿಯನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸುವವರೆಗೆ ಮಾತ್ರ. ಅನೇಕ ಪದಗಳನ್ನು ಸಮಾನಾರ್ಥಕವಾಗಿ (ಕೆಲವೊಮ್ಮೆ ತಪ್ಪಾಗಿ) ಬಳಸಲಾಗುತ್ತದೆ ಏಕೆಂದರೆ ಕೆಲವು ಪರಿಭಾಷೆಗಳು ಪರಸ್ಪರ ಬದಲಾಯಿಸಲ್ಪಡುತ್ತವೆ ಮತ್ತು ಸಾಂದರ್ಭಿಕವಾಗಿ, ಪದದ ಅರ್ಥವು ಚರ್ಚಿಸಲ್ಪಡುವ ವಿಶೇಷತೆಯ ಮೇಲೆ ಅವಲಂಬಿತವಾಗಿರುತ್ತದೆ.

ರೋಗಿಗಳ ಸುರಕ್ಷತೆ ಮತ್ತು ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ತೊಡೆದುಹಾಕುವುದು ಅಥವಾ ಕಡಿಮೆ ಮಾಡುವುದು ಆದ್ಯತೆಗಳು ಎಂದು ಆರೋಗ್ಯ ಕ್ಷೇತ್ರವು ಹೇಳಿದ್ದರೂ ಸಹ, ಗ್ರೋಬರ್ ಮತ್ತು ಬೋಹ್ನೆನ್ ಅವರು 2005 ರಲ್ಲಿ ಅವರು ಒಂದು ನಿರ್ಣಾಯಕ ಕ್ಷೇತ್ರದಲ್ಲಿ ಕಡಿಮೆ ಬಿದ್ದಿದ್ದಾರೆ ಎಂದು ಗಮನಿಸಿದರು: "ಬಹುಶಃ ಅತ್ಯಂತ ಮೂಲಭೂತ ಪ್ರಶ್ನೆ ... ಏನು ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷ? ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷವು ವೈದ್ಯಕೀಯ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ಯೋಜಿತ ಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಪೂರ್ಣಗೊಳಿಸಲು ವಿಫಲವಾಗಿದೆ. (ಗ್ರೋಬರ್ ಮತ್ತು ಬೋಹ್ನೆನ್, 2005) ಆದಾಗ್ಯೂ, ಒಬ್ಬರು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷದೊಂದಿಗೆ ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿ ಗುರುತಿಸುವ ಯಾವುದೇ ಪದಗಳು-ರೋಗಿಗಳು, ಆರೋಗ್ಯ ರಕ್ಷಣೆ ಅಥವಾ ಯಾವುದೇ ಇತರ ಅಂಶ-ಈ ವಿವರಣೆಯಲ್ಲಿ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಲಾಗಿಲ್ಲ. ಇದರ ಹೊರತಾಗಿಯೂ, ವ್ಯಾಖ್ಯಾನವು ಮತ್ತಷ್ಟು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಗೆ ಘನ ಚೌಕಟ್ಟನ್ನು ನೀಡುತ್ತದೆ. ನೀವು ನೋಡುವಂತೆ, ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನವು ಎರಡು ಭಾಗಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿದೆ:

• ಮರಣದಂಡನೆ ದೋಷ: ಯೋಜಿತ ಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಉದ್ದೇಶಿಸಿದಂತೆ ಪೂರ್ಣಗೊಳಿಸಲು ವಿಫಲವಾಗಿದೆ.
• ಯೋಜನೆ ದೋಷ: ಒಂದು ತಂತ್ರವಾಗಿದ್ದು, ಪರಿಪೂರ್ಣವಾದ ಮರಣದಂಡನೆಯೊಂದಿಗೆ, ಅಪೇಕ್ಷಿತ ಫಲಿತಾಂಶಗಳನ್ನು ನೀಡುವುದಿಲ್ಲ.

ನಾವು ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷವನ್ನು ಸಮರ್ಪಕವಾಗಿ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಿಸಬೇಕಾದರೆ ಮರಣದಂಡನೆ ಮತ್ತು ಯೋಜನೆ ದೋಷಗಳ ದೋಷಗಳ ಪರಿಕಲ್ಪನೆಗಳು ಸಾಕಾಗುವುದಿಲ್ಲ. ಇದು ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಂಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ಮಾತ್ರವಲ್ಲದೆ ಎಲ್ಲಿಯಾದರೂ ಸಂಭವಿಸಬಹುದು. ವೈದ್ಯಕೀಯ ನಿರ್ವಹಣೆಯ ಘಟಕವನ್ನು ಸೇರಿಸಬೇಕು. ಇದು ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳ ಕಲ್ಪನೆಯನ್ನು ತರುತ್ತದೆ, ಇದನ್ನು ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳು ಎಂದು ಕರೆಯಲಾಗುತ್ತದೆ. ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಯ ಸಾಮಾನ್ಯ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನವು ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ಅವರ ಆಧಾರವಾಗಿರುವ ಕಾಯಿಲೆಗಿಂತ ಹೆಚ್ಚಾಗಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯಿಂದ ಉಂಟಾಗುವ ಉದ್ದೇಶಪೂರ್ವಕ ಹಾನಿಯಾಗಿದೆ. ಈ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನವು ಒಂದಲ್ಲ ಒಂದು ರೀತಿಯಲ್ಲಿ ಅಂತಾರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ಮನ್ನಣೆಯನ್ನು ಪಡೆದುಕೊಂಡಿದೆ. ಉದಾಹರಣೆಗೆ, ಆಸ್ಟ್ರೇಲಿಯಾದಲ್ಲಿ, ಘಟನೆಗಳು ಎಂಬ ಪದವನ್ನು ವ್ಯಕ್ತಿಯೊಬ್ಬರು ಆರೋಗ್ಯ ರಕ್ಷಣೆ ಪಡೆಯುವಲ್ಲಿ ಹಾನಿಯುಂಟುಮಾಡುತ್ತದೆ ಎಂದು ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಿಸಲಾಗಿದೆ. ಇವುಗಳು ಸೋಂಕುಗಳು, ಗಾಯ-ಉಂಟುಮಾಡುವ ಜಲಪಾತಗಳು ಮತ್ತು ಪ್ರಿಸ್ಕ್ರಿಪ್ಷನ್ ಔಷಧಗಳು ಮತ್ತು ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಲಕರಣೆಗಳ ಸಮಸ್ಯೆಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತವೆ. ಕೆಲವು ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಬಹುದು.

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳ ಸಾಮಾನ್ಯ ವಿಧಗಳು

ಈ ಕಲ್ಪನೆಯೊಂದಿಗಿನ ಏಕೈಕ ಸಮಸ್ಯೆಯೆಂದರೆ ಎಲ್ಲಾ ನಕಾರಾತ್ಮಕ ವಿಷಯಗಳು ಆಕಸ್ಮಿಕವಾಗಿ ಅಥವಾ ಉದ್ದೇಶಪೂರ್ವಕವಾಗಿ ಸಂಭವಿಸುವುದಿಲ್ಲ. ರೋಗಿಯು ಅಂತಿಮವಾಗಿ ಪ್ರಯೋಜನ ಪಡೆಯಬಹುದಾದ ಕಾರಣ, ನಿರೀಕ್ಷಿತ ಆದರೆ ಸಹಿಸಿಕೊಳ್ಳುವ ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆ ಸಂಭವಿಸಬಹುದು. ಕೀಮೋಥೆರಪಿ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ವಾಕರಿಕೆ ಮತ್ತು ಕೂದಲು ಉದುರುವುದು ಎರಡು ಉದಾಹರಣೆಗಳಾಗಿವೆ. ಈ ನಿದರ್ಶನದಲ್ಲಿ, ಶಿಫಾರಸು ಮಾಡಿದ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ನಿರಾಕರಿಸುವುದು ಅಹಿತಕರ ಪರಿಣಾಮಗಳನ್ನು ತಡೆಗಟ್ಟುವ ಏಕೈಕ ಸಂವೇದನಾಶೀಲ ವಿಧಾನವಾಗಿದೆ. ಹೀಗೆ ನಾವು ನಮ್ಮ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನವನ್ನು ಮತ್ತಷ್ಟು ಪರಿಷ್ಕರಿಸಿದಂತೆ ತಡೆಯಬಹುದಾದ ಮತ್ತು ತಡೆಯಲಾಗದ ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳ ಪರಿಕಲ್ಪನೆಯನ್ನು ತಲುಪುತ್ತೇವೆ. ಅನುಕೂಲಕರ ಪರಿಣಾಮವು ಏಕಕಾಲದಲ್ಲಿ ಸಂಭವಿಸುತ್ತದೆ ಎಂದು ನಿರ್ಧರಿಸಿದಾಗ ಒಂದು ಪ್ರಭಾವವನ್ನು ತಡೆದುಕೊಳ್ಳುವ ಆಯ್ಕೆಯನ್ನು ವರ್ಗೀಕರಿಸುವುದು ಸುಲಭವಲ್ಲ. ಆದರೆ ಉದ್ದೇಶ ಮಾತ್ರ ಅಗತ್ಯವಾಗಿ ಕ್ಷಮಿಸಿಲ್ಲ. (ರೋಗಿಯ ಸುರಕ್ಷತೆ ನೆಟ್‌ವರ್ಕ್, 2016, ಪ್ಯಾರಾ.3) ಯೋಜಿತ ತಪ್ಪಿಗೆ ಮತ್ತೊಂದು ಉದಾಹರಣೆಯೆಂದರೆ ಎಡಗೈಯಲ್ಲಿನ ಗೆಡ್ಡೆಯ ಕಾರಣದಿಂದಾಗಿ ಬಲ ಪಾದದ ಅಂಗಚ್ಛೇದನವಾಗಿದೆ, ಇದು ಹಿಂದೆಂದೂ ಉದ್ಭವಿಸದ ಪ್ರಯೋಜನಕಾರಿ ಪರಿಣಾಮದ ನಿರೀಕ್ಷೆಯಲ್ಲಿ ತಿಳಿದಿರುವ ಮತ್ತು ಊಹಿಸಲಾದ ಪ್ರತಿಕೂಲವಾದ ಘಟನೆಯನ್ನು ಸ್ವೀಕರಿಸುತ್ತದೆ. ಸಕಾರಾತ್ಮಕ ಫಲಿತಾಂಶದ ನಿರೀಕ್ಷೆಯನ್ನು ಬೆಂಬಲಿಸಲು ಯಾವುದೇ ಪುರಾವೆಗಳಿಲ್ಲ.

ರೋಗಿಗೆ ಹಾನಿ ಉಂಟುಮಾಡುವ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ನಮ್ಮ ಸಂಶೋಧನೆಯ ಕೇಂದ್ರಬಿಂದುವಾಗಿದೆ. ಅದೇನೇ ಇದ್ದರೂ, ರೋಗಿಗೆ ಹಾನಿಯಾಗದಿದ್ದಾಗ ವೈದ್ಯಕೀಯ ತಪ್ಪುಗಳು ಸಂಭವಿಸಬಹುದು ಮತ್ತು ಸಂಭವಿಸಬಹುದು. ಆರೋಗ್ಯ ಸೌಲಭ್ಯದಲ್ಲಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಮಾಡುವುದು ಹೇಗೆ ಎಂದು ಯೋಜಿಸುವಾಗ ಸಮೀಪದ ಮಿಸ್‌ಗಳ ಸಂಭವವು ಅಮೂಲ್ಯವಾದ ಡೇಟಾವನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ. ಆದರೂ, ಆವರ್ತನದ ವೈದ್ಯರಿಗೆ ಹೋಲಿಸಿದರೆ ಈ ಘಟನೆಗಳ ಆವರ್ತನವನ್ನು ತನಿಖೆ ಮಾಡಬೇಕಾಗಿದೆ. ಮಿಸ್‌ಗಳ ಸಮೀಪದಲ್ಲಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳು ಹಾನಿಯನ್ನುಂಟುಮಾಡಬಹುದು ಆದರೆ ರೋಗಿಯು ಉತ್ತಮವಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದರೂ ಸಹ ರೋಗಿಗೆ ಮಾಡಲಿಲ್ಲ. (ಮಾರ್ಟಿನೆಜ್ ಮತ್ತು ಇತರರು, 2017) ಕಾನೂನು ಕ್ರಮಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾಗಬಹುದಾದ ಯಾವುದನ್ನಾದರೂ ನೀವು ಏಕೆ ಅಂಗೀಕರಿಸುತ್ತೀರಿ? ಒಂದು ನರ್ಸ್, ಯಾವುದೇ ಕಾರಣಕ್ಕಾಗಿ, ವಿವಿಧ ಔಷಧಿಗಳ ಛಾಯಾಚಿತ್ರಗಳನ್ನು ನೋಡುತ್ತಿದ್ದ ಮತ್ತು ಔಷಧಿಯನ್ನು ಒದಗಿಸುವ ಸನ್ನಿವೇಶವನ್ನು ಪರಿಗಣಿಸಿ. ಬಹುಶಃ ಅವಳ ಸ್ಮರಣೆಯಲ್ಲಿ ಏನಾದರೂ ಉಳಿದುಕೊಂಡಿರಬಹುದು ಮತ್ತು ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಔಷಧವು ಹೇಗೆ ಕಾಣುತ್ತದೆ ಎಂಬುದನ್ನು ಅವಳು ನಿರ್ಧರಿಸುತ್ತಾಳೆ. ಪರಿಶೀಲಿಸಿದಾಗ, ಅವರು ತಪ್ಪಾದ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ನೀಡಿರುವುದು ಕಂಡುಬಂದಿದೆ. ಎಲ್ಲಾ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಿದ ನಂತರ, ಅವಳು ತಪ್ಪನ್ನು ಸರಿಪಡಿಸುತ್ತಾಳೆ ಮತ್ತು ರೋಗಿಗೆ ಸರಿಯಾದ ಪ್ರಿಸ್ಕ್ರಿಪ್ಷನ್ ಅನ್ನು ನೀಡುತ್ತಾಳೆ. ಆಡಳಿತದ ದಾಖಲೆಯು ಸರಿಯಾದ ಔಷಧಿಗಳ ಛಾಯಾಚಿತ್ರಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿದ್ದರೆ ಭವಿಷ್ಯದಲ್ಲಿ ದೋಷವನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಲು ಸಾಧ್ಯವೇ? ತಪ್ಪು ಮತ್ತು ಹಾನಿಗೆ ಅವಕಾಶವಿದೆ ಎಂದು ಸುಲಭವಾಗಿ ಮರೆಯಬಹುದು. ಸಮಯಕ್ಕೆ ಸರಿಯಾಗಿ ಅದನ್ನು ಕಂಡುಕೊಳ್ಳಲು ನಾವು ಅದೃಷ್ಟಶಾಲಿಯಾಗಿದ್ದೇವೆಯೇ ಅಥವಾ ಯಾವುದೇ ಋಣಾತ್ಮಕ ಪರಿಣಾಮಗಳನ್ನು ಅನುಭವಿಸುತ್ತೇವೆಯೇ ಎಂಬುದನ್ನು ಲೆಕ್ಕಿಸದೆಯೇ ಆ ಸತ್ಯವು ನಿಜವಾಗಿದೆ.

ಫಲಿತಾಂಶಗಳು ಮತ್ತು ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯ ದೋಷಗಳು

ರೋಗಿಗಳ ಸುರಕ್ಷತೆಯನ್ನು ಸುಧಾರಿಸುವ ಮತ್ತು ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಮಾಡುವ ಪರಿಹಾರಗಳನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸಲು ನಮಗೆ ಸಂಪೂರ್ಣ ಡೇಟಾ ಅಗತ್ಯವಿದೆ. ಕನಿಷ್ಠ, ರೋಗಿಯು ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸೌಲಭ್ಯದಲ್ಲಿರುವಾಗ, ಹಾನಿಯನ್ನು ತಡೆಗಟ್ಟಲು ಮತ್ತು ಅವರನ್ನು ಅಪಾಯಕ್ಕೆ ತಳ್ಳಲು ಮಾಡಬಹುದಾದ ಎಲ್ಲವನ್ನೂ ವರದಿ ಮಾಡಬೇಕು. ಆರೋಗ್ಯ ರಕ್ಷಣೆಯಲ್ಲಿನ ತಪ್ಪುಗಳು ಮತ್ತು ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಿದ ನಂತರ ಮತ್ತು 2003 ರಲ್ಲಿ ಅವರ ಸಾಮರ್ಥ್ಯ ಮತ್ತು ದೌರ್ಬಲ್ಯಗಳನ್ನು ಚರ್ಚಿಸಿದ ನಂತರ ನುಡಿಗಟ್ಟುಗಳು ದೋಷಗಳು ಮತ್ತು ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳನ್ನು ಬಳಸುವುದು ಹೆಚ್ಚು ಸಮಗ್ರ ಮತ್ತು ಸೂಕ್ತವಾಗಿದೆ ಎಂದು ಅನೇಕ ವೈದ್ಯರು ನಿರ್ಧರಿಸಿದ್ದಾರೆ. ಈ ಸಂಯೋಜಿತ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನವು ತಪ್ಪುಗಳು, ನಿಕಟ ಕರೆಗಳು ಸೇರಿದಂತೆ ಡೇಟಾ ಸಂಗ್ರಹಣೆಯನ್ನು ಹೆಚ್ಚಿಸುತ್ತದೆ. ತಪ್ಪಿಸುತ್ತದೆ, ಮತ್ತು ಸಕ್ರಿಯ ಮತ್ತು ಸುಪ್ತ ದೋಷಗಳು. ಹೆಚ್ಚುವರಿಯಾಗಿ, ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳು ಎಂಬ ಪದವು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ರೋಗಿಗಳ ಹಾನಿಯನ್ನು ಸೂಚಿಸುವ ಪದಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ, ಉದಾಹರಣೆಗೆ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಗಾಯ ಮತ್ತು ಐಟ್ರೋಜೆನಿಕ್ ಗಾಯ. ತಡೆಯಬಹುದಾದ ಮತ್ತು ತಡೆಯಲಾಗದ ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳ ಪ್ರತ್ಯೇಕತೆಯನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸಲು ಪರಿಶೀಲನಾ ಮಂಡಳಿಯು ಸೂಕ್ತವಾದ ಸಂಸ್ಥೆಯೇ ಎಂಬುದನ್ನು ನಿರ್ಧರಿಸುವುದು ಮಾತ್ರ ಉಳಿದಿದೆ.

ಜಂಟಿ ಆಯೋಗಕ್ಕೆ ವರದಿ ಮಾಡುವ ಅಗತ್ಯವಿರುವಲ್ಲಿ ಸೆಂಟಿನೆಲ್ ಈವೆಂಟ್ ಒಂದು ಘಟನೆಯಾಗಿದೆ. ಕಾವಲುಗಾರನ ಘಟನೆಯು ಗಂಭೀರವಾದ ದೈಹಿಕ ಅಥವಾ ಮಾನಸಿಕ ಗಾಯವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುವ ಅನಿರೀಕ್ಷಿತ ಘಟನೆಯಾಗಿದೆ ಎಂದು ಜಂಟಿ ಆಯೋಗವು ಹೇಳುತ್ತದೆ. ("ಸೆಂಟಿನೆಲ್ ಈವೆಂಟ್ಸ್," 2004, ಪುಟ 35) ಯಾವುದೇ ಆಯ್ಕೆ ಇಲ್ಲ, ಏಕೆಂದರೆ ಅದನ್ನು ದಾಖಲಿಸಬೇಕಾಗಿದೆ. ಆದಾಗ್ಯೂ, ಹೆಚ್ಚಿನ ಆರೋಗ್ಯ ಸೌಲಭ್ಯಗಳು ತಮ್ಮ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಸೆಂಟಿನೆಲ್ ಘಟನೆಗಳನ್ನು ವಿವರಿಸುತ್ತವೆ ಮತ್ತು ಜಂಟಿ ಆಯೋಗದ ಮಾನದಂಡಗಳನ್ನು ಪೂರೈಸಲಾಗಿದೆ ಎಂದು ಖಾತರಿಪಡಿಸುವ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಏನು ಮಾಡಬೇಕು. ಕ್ಷಮಿಸುವುದಕ್ಕಿಂತ ಸುರಕ್ಷಿತವಾಗಿರುವುದು ಉತ್ತಮವಾದ ಸಂದರ್ಭಗಳಲ್ಲಿ ಇದು ಒಂದು. "ಗಂಭೀರ" ಎಂಬುದು ಸಾಪೇಕ್ಷ ಪರಿಕಲ್ಪನೆಯಾಗಿರುವುದರಿಂದ, ಸಹೋದ್ಯೋಗಿ ಅಥವಾ ಉದ್ಯೋಗದಾತರನ್ನು ರಕ್ಷಿಸುವಾಗ ಕೆಲವು ಸುಕ್ಕುಗಟ್ಟುವಿಕೆ ಇರಬಹುದು. ಮತ್ತೊಂದೆಡೆ, ಸೆಂಟಿನೆಲ್ ಈವೆಂಟ್ ಅನ್ನು ವರದಿ ಮಾಡಲು ವಿಫಲರಾಗುವುದಕ್ಕಿಂತ ತಪ್ಪಾಗಿ ಸೆಂಟಿನೆಲ್ ಈವೆಂಟ್ ಅನ್ನು ವರದಿ ಮಾಡುವುದು ಉತ್ತಮವಾಗಿದೆ. ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸಲು ವಿಫಲವಾದರೆ ವೃತ್ತಿಜೀವನದ ಮುಕ್ತಾಯ ಸೇರಿದಂತೆ ಗಂಭೀರ ಪರಿಣಾಮಗಳನ್ನು ಉಂಟುಮಾಡಬಹುದು.

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ಪರಿಗಣಿಸುವಾಗ, ಜನರು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಪ್ರಿಸ್ಕ್ರಿಪ್ಷನ್ ದೋಷಗಳ ಮೇಲೆ ಕೇಂದ್ರೀಕರಿಸುವ ತಪ್ಪನ್ನು ಮಾಡುತ್ತಾರೆ. ಔಷಧಿ ದೋಷಗಳು ನಿಸ್ಸಂದೇಹವಾಗಿ ಆಗಾಗ್ಗೆ ಮತ್ತು ಇತರ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳಂತೆಯೇ ಅದೇ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನದ ನ್ಯೂನತೆಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತವೆ. ಸಂವಹನದಲ್ಲಿನ ಸ್ಥಗಿತಗಳು, ಪ್ರಿಸ್ಕ್ರಿಪ್ಷನ್ ಅಥವಾ ವಿತರಣೆಯ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಮಾಡಿದ ತಪ್ಪುಗಳು ಮತ್ತು ಇತರ ಹಲವು ವಿಷಯಗಳು ಸಾಧ್ಯ. ಆದರೆ ಔಷಧಿ ದೋಷಗಳು ರೋಗಿಗೆ ಹಾನಿಯ ಏಕೈಕ ಕಾರಣವೆಂದು ನಾವು ಭಾವಿಸಿದರೆ ನಾವು ಸಮಸ್ಯೆಯನ್ನು ಗಂಭೀರವಾಗಿ ತಪ್ಪಾಗಿ ನಿರ್ಣಯಿಸುತ್ತೇವೆ. ವಿವಿಧ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ವರ್ಗೀಕರಿಸುವಲ್ಲಿ ಒಂದು ಪ್ರಮುಖ ಸವಾಲು ಎಂದರೆ ದೋಷವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುವ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನ ಅಥವಾ ಪರಿಣಾಮದ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ವರ್ಗೀಕರಿಸಬೇಕೆ ಎಂದು ನಿರ್ಧರಿಸುವುದು. ಇಲ್ಲಿ ಆ ವರ್ಗೀಕರಣಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಲು ಇದು ಸ್ವೀಕಾರಾರ್ಹವಾಗಿದೆ, ಪ್ರಕ್ರಿಯೆ ಮತ್ತು ಫಲಿತಾಂಶ ಎರಡನ್ನೂ ಸಂಯೋಜಿಸುವ ಕಾರ್ಯ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಗಳನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸಲು ಹಲವಾರು ಪ್ರಯತ್ನಗಳನ್ನು ಮಾಡಲಾಗಿದೆ, ಅವುಗಳಲ್ಲಿ ಹಲವು 1990 ರ ದಶಕದಿಂದ ಲೂಸಿಯನ್ ಲೀಪ್ ಅವರ ಕೆಲಸವನ್ನು ಆಧರಿಸಿವೆ. 

ಇಂದು ನಿಮ್ಮ ಜೀವನಶೈಲಿಯನ್ನು ಹೆಚ್ಚಿಸಿ- ವಿಡಿಯೋ

ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ವಿಶ್ಲೇಷಿಸುವುದು ಮತ್ತು ತಡೆಗಟ್ಟುವುದು

ಈ ಅಧ್ಯಯನದಲ್ಲಿ ಲೀಪ್ ಮತ್ತು ಅವರ ಸಹೋದ್ಯೋಗಿಗಳು ಗುರುತಿಸಿದ ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳ ಎರಡು ಪ್ರಮುಖ ವರ್ಗಗಳೆಂದರೆ ಆಪರೇಟಿವ್ ಮತ್ತು ಆಪರೇಟಿವ್ ಅಲ್ಲದವು. (ಲೀಪ್ ಮತ್ತು ಇತರರು, 1991) ಆಪರೇಟಿವ್ ಸಮಸ್ಯೆಗಳಲ್ಲಿ ಗಾಯದ ಸೋಂಕುಗಳು, ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಾ ವೈಫಲ್ಯಗಳು, ತಾಂತ್ರಿಕವಲ್ಲದ ಸಮಸ್ಯೆಗಳು, ತಡವಾದ ತೊಡಕುಗಳು ಮತ್ತು ತಾಂತ್ರಿಕ ತೊಂದರೆಗಳು ಸೇರಿವೆ. ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯಲ್ಲದ: ಔಷಧ-ಸಂಬಂಧಿತ, ತಪ್ಪಾಗಿ ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಮಾಡಲಾದ, ತಪ್ಪಾಗಿ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡಲಾದ, ಕಾರ್ಯವಿಧಾನ-ಸಂಬಂಧಿತ, ಪತನ, ಮುರಿತ, ಪ್ರಸವಾನಂತರದ, ಅರಿವಳಿಕೆ-ಸಂಬಂಧಿತ, ನವಜಾತ ಮತ್ತು ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ಕ್ಯಾಚ್-ಎಲ್ಲಾ ಶೀರ್ಷಿಕೆಗಳಂತಹ ಶೀರ್ಷಿಕೆಗಳು ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳ ಈ ವರ್ಗದ ಅಡಿಯಲ್ಲಿ ಸೇರಿಸಲಾಗಿದೆ. ಪ್ರಕ್ರಿಯೆ ಸ್ಥಗಿತದ ಬಿಂದುವನ್ನು ಸೂಚಿಸುವ ಮೂಲಕ ಲೀಪ್ ದೋಷಗಳನ್ನು ವರ್ಗೀಕರಿಸಿದ್ದಾರೆ. ಅವರು ಇವುಗಳನ್ನು ಐದು ಶೀರ್ಷಿಕೆಗಳಾಗಿ ವರ್ಗೀಕರಿಸಿದ್ದಾರೆ, ಅವುಗಳೆಂದರೆ: 

• ವ್ಯವಸ್ಥೆ
• ಪ್ರದರ್ಶನ
• ಡ್ರಗ್ ಟ್ರೀಟ್ಮೆಂಟ್
• ಡಯಾಗ್ನೋಸ್ಟಿಕ್
• ತಡೆಗಟ್ಟುವಿಕೆ

ಹಲವಾರು ಪ್ರಕ್ರಿಯೆ ದೋಷಗಳು ಒಂದಕ್ಕಿಂತ ಹೆಚ್ಚು ವಿಷಯಗಳ ಅಡಿಯಲ್ಲಿ ಬರುತ್ತವೆ, ಆದರೂ ಅವೆಲ್ಲವೂ ಸಮಸ್ಯೆಯ ನಿಖರವಾದ ಕಾರಣವನ್ನು ಗುರುತಿಸಲು ಸಹಾಯ ಮಾಡುತ್ತದೆ. ಒಂದಕ್ಕಿಂತ ಹೆಚ್ಚು ವೈದ್ಯರು ಸುಧಾರಣೆಯ ಅಗತ್ಯವಿರುವ ನಿಖರವಾದ ಪ್ರದೇಶಗಳನ್ನು ನಿರ್ಧರಿಸುವಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿದ್ದರೆ, ನಂತರ ಹೆಚ್ಚುವರಿ ಪ್ರಶ್ನಿಸುವ ಅಗತ್ಯವಿರಬಹುದು.

ತಾಂತ್ರಿಕವಾಗಿ, ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಯಾವುದೇ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಸದಸ್ಯರಿಂದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷವನ್ನು ಮಾಡಬಹುದು. ಇದು ವೈದ್ಯರು ಮತ್ತು ದಾದಿಯರಂತಹ ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೃತ್ತಿಪರರಿಗೆ ಸೀಮಿತವಾಗಿಲ್ಲ. ನಿರ್ವಾಹಕರು ಬಾಗಿಲನ್ನು ಬಿಚ್ಚಬಹುದು ಅಥವಾ ಶುಚಿಗೊಳಿಸುವ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಮಗುವಿನ ಹಿಡಿತದಲ್ಲಿ ರಾಸಾಯನಿಕವನ್ನು ಬಿಡಬಹುದು. ತಪ್ಪಿನ ಅಪರಾಧಿಯ ಗುರುತುಗಿಂತ ಹೆಚ್ಚು ಮುಖ್ಯವಾದುದು ಅದರ ಹಿಂದಿನ ಕಾರಣ. ಅದರ ಮೊದಲು ಏನು? ಮತ್ತು ಅದು ಮತ್ತೆ ಸಂಭವಿಸದಂತೆ ನಾವು ಹೇಗೆ ಖಚಿತಪಡಿಸಿಕೊಳ್ಳಬಹುದು? ಮೇಲಿನ ಎಲ್ಲಾ ಡೇಟಾವನ್ನು ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚಿನದನ್ನು ಸಂಗ್ರಹಿಸಿದ ನಂತರ, ಇದೇ ರೀತಿಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ತಡೆಯುವುದು ಹೇಗೆ ಎಂದು ಲೆಕ್ಕಾಚಾರ ಮಾಡುವ ಸಮಯ. ಸೆಂಟಿನೆಲ್ ಘಟನೆಗಳಿಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದಂತೆ, 1997 ರಿಂದ ಈ ಎಲ್ಲಾ ಘಟನೆಗಳು ರೂಟ್ ಕಾಸ್ ಅನಾಲಿಸಿಸ್ (RCA) ಎಂಬ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಕ್ಕೆ ಒಳಗಾಗಬೇಕೆಂದು ಜಂಟಿ ಆಯೋಗವು ಕಡ್ಡಾಯಗೊಳಿಸಿದೆ. ಆದಾಗ್ಯೂ, ಹೊರಗಿನ ಪಕ್ಷಗಳಿಗೆ ವರದಿ ಮಾಡಬೇಕಾದ ಘಟನೆಗಳಿಗೆ ಈ ವಿಧಾನವನ್ನು ಬಳಸುವುದನ್ನು ಸರಿಪಡಿಸಬೇಕಾಗಿದೆ.

ಮೂಲ ಕಾರಣ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆ ಎಂದರೇನು?

RCAಗಳು "ವಿವರಗಳನ್ನು ಮತ್ತು ದೊಡ್ಡ ಚಿತ್ರ ದೃಷ್ಟಿಕೋನವನ್ನು ಸೆರೆಹಿಡಿದಿವೆ." ಅವರು ವ್ಯವಸ್ಥೆಗಳನ್ನು ಸುಲಭವಾಗಿ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ ಮಾಡುತ್ತಾರೆ, ಪರಿಹಾರ ಕ್ರಮಗಳು ಅಗತ್ಯವಿದೆಯೇ ಎಂದು ವಿಶ್ಲೇಷಿಸುತ್ತಾರೆ ಮತ್ತು ಪ್ರವೃತ್ತಿಗಳನ್ನು ಪತ್ತೆಹಚ್ಚುತ್ತಾರೆ. (ವಿಲಿಯಮ್ಸ್, 2001) ಆದರೂ ನಿಖರವಾಗಿ RCA ಎಂದರೇನು? ದೋಷಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾದ ಈವೆಂಟ್‌ಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸುವ ಮೂಲಕ, ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಜನರ ಮೇಲೆ ವಿಮರ್ಶಿಸುವ ಅಥವಾ ದೋಷಾರೋಪಣೆ ಮಾಡುವ ಬದಲು ಘಟನೆಗಳು ಮತ್ತು ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಗಳ ಮೇಲೆ RCA ಗಮನಹರಿಸಬಹುದು. (AHRQ,2017) ಇದಕ್ಕಾಗಿಯೇ ಇದು ತುಂಬಾ ನಿರ್ಣಾಯಕವಾಗಿದೆ. ಐದು ವೈಸ್ ಎಂಬ ಸಾಧನವನ್ನು RCA ಆಗಾಗ್ಗೆ ಬಳಸುತ್ತದೆ. ಸಮಸ್ಯೆಯ ಕಾರಣವನ್ನು ನೀವು ನಿರ್ಧರಿಸಿದ್ದೀರಿ ಎಂದು ನೀವು ಭಾವಿಸಿದ ನಂತರ "ಏಕೆ" ಎಂದು ನಿಮ್ಮನ್ನು ನಿರಂತರವಾಗಿ ಕೇಳಿಕೊಳ್ಳುವ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆ ಇದು.

ಇದನ್ನು "ಐದು ಏಕೆ" ಎಂದು ಕರೆಯುವ ಕಾರಣವೆಂದರೆ, ಐದು ಅತ್ಯುತ್ತಮ ಆರಂಭದ ಹಂತವಾಗಿದ್ದರೂ, ಸಮಸ್ಯೆಯ ಮೂಲ ಕಾರಣವನ್ನು ನೀವು ಗುರುತಿಸುವವರೆಗೆ ನೀವು ಯಾವಾಗಲೂ ಏಕೆ ಪ್ರಶ್ನಿಸಬೇಕು. ಪದೇ ಪದೇ ವಿವಿಧ ಹಂತಗಳಲ್ಲಿ ಅನೇಕ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ಏಕೆ ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸಬಹುದು ಎಂದು ಕೇಳುವುದು, ಆದರೆ ಅಪೇಕ್ಷಣೀಯ ಫಲಿತಾಂಶವನ್ನು ಒದಗಿಸಲು ಸರಿಹೊಂದಿಸಬಹುದಾದ ಇತರ ವಿಷಯಗಳನ್ನು ನೀವು ರನ್ ಔಟ್ ಮಾಡುವವರೆಗೆ ಸಮಸ್ಯೆಯ ಪ್ರತಿಯೊಂದು ಅಂಶದ ಬಗ್ಗೆ ಏಕೆ ಕೇಳಬೇಕು. ಆದಾಗ್ಯೂ, ಮೂಲ ಕಾರಣದ ತನಿಖೆಯಲ್ಲಿ ಇದರ ಹೊರತಾಗಿ ವಿಭಿನ್ನ ಸಾಧನಗಳನ್ನು ಬಳಸಬಹುದು. ಹಲವಾರು ಇತರರು ಅಸ್ತಿತ್ವದಲ್ಲಿದ್ದಾರೆ. RCAಗಳು ಬಹುಶಿಸ್ತೀಯ ಮತ್ತು ಸ್ಥಿರವಾಗಿರಬೇಕು ಮತ್ತು ತಪ್ಪುಗ್ರಹಿಕೆಗಳನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಲು ಅಥವಾ ಸಂಭವಿಸುವಿಕೆಯ ತಪ್ಪಾದ ವರದಿಯನ್ನು ತಪ್ಪಿಸಲು ದೋಷದಲ್ಲಿ ಒಳಗೊಂಡಿರುವ ಎಲ್ಲಾ ಪಕ್ಷಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರಬೇಕು.

ತೀರ್ಮಾನ

ಆರೋಗ್ಯ ಸಂಸ್ಥೆಗಳಲ್ಲಿನ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳು ಆಗಾಗ್ಗೆ ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚಾಗಿ ವರದಿಯಾಗದ ಘಟನೆಗಳು ರೋಗಿಗಳ ಆರೋಗ್ಯಕ್ಕೆ ಗಂಭೀರವಾಗಿ ಬೆದರಿಕೆ ಹಾಕುತ್ತವೆ. ವೈದ್ಯಕೀಯ ಪ್ರಮಾದಗಳ ಪರಿಣಾಮವಾಗಿ ಪ್ರತಿ ವರ್ಷ ಕಾಲು ಮಿಲಿಯನ್ ವ್ಯಕ್ತಿಗಳು ಸಾಯುತ್ತಾರೆ ಎಂದು ಭಾವಿಸಲಾಗಿದೆ. ಈ ಅಂಕಿಅಂಶಗಳು ರೋಗಿಗಳ ಸುರಕ್ಷತೆಯು ಪ್ರಮುಖ ಆದ್ಯತೆಯಾಗಿರುವ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಸ್ವೀಕಾರಾರ್ಹವಲ್ಲ, ಆದರೆ ಅಭ್ಯಾಸಗಳನ್ನು ಬದಲಾಯಿಸಲು ಹೆಚ್ಚು ಮಾಡಲಾಗುತ್ತಿಲ್ಲ. ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷಗಳನ್ನು ನಿಖರವಾಗಿ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಿಸಿದರೆ ಮತ್ತು ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಸದಸ್ಯರಿಗೆ ದೋಷಾರೋಪಣೆ ಮಾಡದೆಯೇ ಸಮಸ್ಯೆಯ ಮೂಲ ಕಾರಣವನ್ನು ಕಂಡುಕೊಂಡರೆ, ಇದು ಅನಗತ್ಯವಾಗಿರುತ್ತದೆ. ಸಿಸ್ಟಮ್ ಅಥವಾ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯ ದೋಷಗಳ ಮೂಲಭೂತ ಕಾರಣಗಳನ್ನು ಸರಿಯಾಗಿ ಗುರುತಿಸಿದಾಗ ಅಗತ್ಯ ಬದಲಾವಣೆಗಳನ್ನು ಮಾಡಬಹುದು. ಎಲ್ಲಾ ಸಮಸ್ಯೆಗಳು ಮತ್ತು ನ್ಯೂನತೆಗಳು ಬಹಿರಂಗಗೊಳ್ಳುವವರೆಗೆ ಪರಿಶೀಲಿಸಲು ಐದು ಏಕೆ ಮುಂತಾದ ಚೌಕಟ್ಟುಗಳನ್ನು ಬಳಸುವ ಮೂಲ ಕಾರಣ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆಗೆ ಸ್ಥಿರವಾದ, ಬಹುಶಿಸ್ತೀಯ ವಿಧಾನವು ಸಹಾಯಕ ಸಾಧನವಾಗಿದೆ. ಸೆಂಟಿನೆಲ್ ಈವೆಂಟ್‌ಗಳ ಹಿನ್ನೆಲೆಯಲ್ಲಿ ಇದು ಈಗ ಅಗತ್ಯವಾಗಿದ್ದರೂ, ಮೂಲ ಕಾರಣದ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆಯು ಎಲ್ಲಾ ತಪ್ಪು ಕಾರಣಗಳಿಗೆ ಅನ್ವಯಿಸಬಹುದು ಮತ್ತು ಸಮೀಪ ತಪ್ಪುವಿಕೆಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಂತೆ ಅನ್ವಯಿಸಬೇಕು.

ಉಲ್ಲೇಖಗಳು

ಆರೋಗ್ಯ ಸಂಶೋಧನೆ ಮತ್ತು ಗುಣಮಟ್ಟಕ್ಕಾಗಿ ಏಜೆನ್ಸಿ. (2016) ಮೂಲ ಕಾರಣ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆ. ಮಾರ್ಚ್ 20, 2017 ರಿಂದ ಮರುಸಂಪಾದಿಸಲಾಗಿದೆ psnet.ahrq.gov/primer/root-cause-analysis

Grober, ED, & Bohnen, JM (2005). ವೈದ್ಯಕೀಯ ದೋಷವನ್ನು ವ್ಯಾಖ್ಯಾನಿಸುವುದು. ಜೆ ಸರ್ಜ್ ಮಾಡಬಹುದು, 48(1), 39-44. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15757035

Kohn, LT, Corrigan, J., ಡೊನಾಲ್ಡ್ಸನ್, MS, & ಇನ್ಸ್ಟಿಟ್ಯೂಟ್ ಆಫ್ ಮೆಡಿಸಿನ್ (US). ಅಮೆರಿಕದಲ್ಲಿ ಆರೋಗ್ಯ ರಕ್ಷಣೆಯ ಗುಣಮಟ್ಟ ಸಮಿತಿ. (2000) ತಪ್ಪು ಮಾಡುವುದು ಮಾನವ: ಸುರಕ್ಷಿತ ಆರೋಗ್ಯ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯನ್ನು ನಿರ್ಮಿಸುವುದು. ನ್ಯಾಷನಲ್ ಅಕಾಡೆಮಿ ಪ್ರೆಸ್. books.nap.edu/books/0309068371/html/index.html

ಲೀಪ್, ಎಲ್ಎಲ್, ಬ್ರೆನ್ನನ್, ಟಿಎ, ಲೈರ್ಡ್, ಎನ್., ಲಾಥರ್ಸ್, ಎಜಿ, ಲೊಕಾಲಿಯೊ, ಎಆರ್, ಬಾರ್ನ್ಸ್, ಬಿಎ, ಹೆಬರ್ಟ್, ಎಲ್., ನ್ಯೂಹೌಸ್, ಜೆಪಿ, ವೀಲರ್, ಪಿಸಿ, & ಹಿಯಾಟ್, ಎಚ್. (1991). ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾದ ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳ ಸ್ವರೂಪ. ಹಾರ್ವರ್ಡ್ ಮೆಡಿಕಲ್ ಪ್ರಾಕ್ಟೀಸ್ ಸ್ಟಡಿ II ರ ಫಲಿತಾಂಶಗಳು. ಎನ್ ಎಂಗ್ಲ್ ಜೆ ಮೆಡ್, 324(6), 377-384. doi.org/10.1056/NEJM199102073240605

ಲಿಪ್ಪಿನ್ಕಾಟ್ ® ನರ್ಸಿಂಗ್ ಸೆಂಟರ್ ®. ನರ್ಸಿಂಗ್ ಸೆಂಟರ್. (2004) www.nursingcenter.com/pdfjournal?AID=531210&an=00152193-200411000-00038&Journal_ID=54016&Issue_ID=531132

ಮಾರ್ಟಿನೆಜ್, ಡಬ್ಲ್ಯೂ., ಲೆಹ್ಮನ್, ಎಲ್ಎಸ್, ಹು, ವೈವೈ, ದೇಸಾಯಿ, ಎಸ್ಪಿ, & ಶಪಿರೋ, ಜೆ. (2017). ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಕೇಂದ್ರದಲ್ಲಿ ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳು ಮತ್ತು ಸಮೀಪದ ಮಿಸ್‌ಗಳನ್ನು ಗುರುತಿಸುವ ಮತ್ತು ಪರಿಶೀಲಿಸುವ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಗಳು. ಜೆಟಿ ಕಾಮ್ ಜೆ ಕ್ವಾಲ್ ಪೇಷಂಟ್ ಸೇಫ್, 43(1), 5-15. doi.org/10.1016/j.jcjq.2016.11.001

ರೋಗಿಯ ಸುರಕ್ಷತಾ ಜಾಲ. (2016) ಪ್ರತಿಕೂಲ ಘಟನೆಗಳು, ಸಮೀಪದ ಮಿಸ್‌ಗಳು ಮತ್ತು ದೋಷಗಳು. ಮಾರ್ಚ್ 20, 2017 ರಿಂದ ಮರುಸಂಪಾದಿಸಲಾಗಿದೆ psnet.ahrq.gov/primer/adverse-events-near-misses-and-errors

ವಿಲಿಯಮ್ಸ್, PM (2001). ಮೂಲ ಕಾರಣ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆಗೆ ತಂತ್ರಗಳು. ಪ್ರೊಕ್ (ಬೇಲ್ ಯುನಿವ್ ಮೆಡ್ ಸೆಂಟ್), 14(2), 154-157. doi.org/10.1080/08998280.2001.11927753

ಹಕ್ಕುತ್ಯಾಗ